在这里,我想用尽可能简单易懂的语言让您对烟雾病有个大致了解。病因:烟雾病的确切原因至今还不清楚。知道病因的,比如部分动脉粥样硬化、钩端螺旋体引起的颅内血管病,也可引起血管造影图像上的血管烟雾样改变,这
脑出血是一种常见病,也是一种致残率、致死率极高的疾病,其常见的后遗症主要有:一)脑出血最常见的后遗症是偏瘫,具体表现为一侧肢体肌力减退、活动不利或完全不能活动,常伴感觉障碍如冷热、疼痛等感觉减退或完全不知。有时还可伴有同侧的面瘫和视野缺损。二)精神和智力障碍:较大范围或多次复发的脑出血意外,可留有精神和智力障碍。如人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。三)失语:脑出血后遗症型失语主要包括三个方面。1、运动性失语表现为病人能听懂别人的话语,但不能表达自己的意思;2、感觉性失语则无语言表达障碍,但听不懂别人的话,也听不懂自己所说的话,表现为答非所问,自说自话;3、命名性失语则表现为看到一件物品,能说出它的用途,但却叫不出名称。四)其它症状:脑出血后遗症的其它症状还有:头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、痴呆、抑郁等。脑出血后遗症的康复锻炼方法主要有:一)面瘫的功能锻炼:用拇指自两眉之间经眉弓,经太阳穴到目内眦,再下经鼻翼旁、鼻唇沟、嘴角至下颌角,缓缓按揉,直到发热发酸为止。 二)语言功能训练:要耐心细致地一字一句进行练习,练习时,注意力要集中,情绪要稳定,说话节奏宜慢,先从简单的单字、单词练习。鼓励病人大胆与人交谈,也是一种语言锻炼的方法。三)偏瘫的功能锻炼:1、按摩与被动运动:对早期卧床不起的病人,由家人对其瘫痪肢体进行按摩,预防肌肉萎缩,对大小关节作屈伸膝、屈伸肘,弯伸手指等被动运动,避免关节僵硬。2、力量锻炼:病人在搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立,身体向左右两侧活动,下蹲等活动;还可在原地踏步,轮流抬两腿,扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步行,一手扶人一手持拐杖向前步行。锻炼时,应有意使患肢负重,但要注意活动量应逐渐增加,掌握时间不宜过度疲劳。同时可作患侧上肢平举、抬高、上举等运动。平卧床可主动屈伸手臂,伸屈手腕和并拢、撑开手指,手抓乒乓球、小铁球等。在能自己行走后,走路时将腿抬高,做跨步态,并逐渐进行跨门槛,在斜坡上行走,上下楼梯等运动,逐渐加长距离。3、灵活性和协调性:对上肢的锻炼,主要是训练两手的灵活性和协调性,如自己梳头、穿衣、解纽扣、洗脸等,以及参加打乒乓球,拍皮球等活动,逐渐达到日常生活能够自理。下肢锻炼可以可让病人坐在凳子上,肢踩竹筒来回滚动。4、进行日常生活活动能力的训练:如自主饮食能力,自己如何穿脱衣物,如何进行个人卫生清洁,排泄大、小便动作的自立,洗澡、做家务等。除运动康复外,尚应注意计算、综合、推理、认知、心理、职业与社会康复治疗等。进行功能性康复训练的同时应坚持可靠的药物预防治疗,特别是控制血压,有条件的还可配合高压氧、针灸、推拿等。注意除应树立患者康复信心外,陪护家属还要有耐心和恒心,切不可操之过急或厌烦恢心,半途而废。只要坚持康复训练,大多数中风后瘫痪病人是能收到比较理想的效果的。
脑血管搭桥,脑梗塞患者的福音 2016-06-06 王旭辉 神外资讯 通过具体病例分析可知,脑血管搭桥术是治疗缺血性脑血管病时,最为高、精、尖的技术,适用于颈内动脉及其主要分支闭塞、烟雾病引起的脑缺血以及复杂脑动脉瘤手术。 脑血管病是神经外科发病率最高的疾病,包括缺血性和出血性两种。最常见的缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作、脑梗塞等。 根据脑血管的狭窄程度、血管是否闭塞,治疗缺血性脑血管病的方法有: 药物保守治疗,采用抗凝、静脉溶栓、营养神经等治疗; 外科治疗,包括血管内支架植入、急性动脉取栓及脑血管搭桥术。 其中,脑血管搭桥术全称颅外-颅内动脉搭桥术(extracranial intracranial bypass)是最为高、精、尖的技术,适用于颈内动脉及其主要分支闭塞、烟雾病引起的脑缺血以及复杂脑动脉瘤手术。 病例分析:脑血管搭桥怎么做? 近年来,笔者开展了各种高流量和中低流量的血管搭桥,并曾实施急诊脑血管“双支搭桥”手术,即分别对额叶、颞叶部位两个分支进行血管搭桥重建。总结发现,脑血管搭桥可以最大程度改善病人的运动感觉功能、改善认知。 近日,上海交通大学医学院附属新华医院神经外科对一例大脑中动脉闭塞患者实施头皮颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术,术后造影显示桥接血管血流完全通畅,明显改善了脑缺血区的血供。患者已痊愈出院,日后发生大面积梗塞的几率明显下降。 1. 术前评估 本例患者在急性脑梗发病后立刻入院治疗。经保守治疗两周后,方具备搭桥手术条件。术前,患者存在一侧肢体肌力下降,尚能走路;语言功能受影响,存在一定的言语含糊。术前经过脑血流灌注CT检查显示,脑血管闭塞区域血流灌注明显减低。 左图. 左侧脑梗;中图. 脑血管造影显示左侧大脑中动脉闭塞;右图. 脑灌注 CT 示缺血区脑血流明显减少。 2. 术中所见 左图. 分离出左侧颞浅动脉;中图. 显微镜下行鱼口状血管吻合;右图. 血管吻合 7 针结束。 3. 术后复查 搭桥成功后,造影复查显示,颞浅动脉为大脑中动脉供血区提供了近乎30%的血供,脑血流灌注明显改善。无新发神经缺失症状出现。核磁共振复查显示梗塞范围无扩大,脑血流灌注明显改善。患者的肢体活动和语言功能进一步改善后,已出院。 左图. 搭桥手术后复查脑血管造影显示吻合口血流通畅;中图. 黄色圈内为搭桥后颞浅动脉为大脑提供的血流灌注范围,红色为颞浅动脉;右图. 搭桥后头皮颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合良好。 病例讨论 基于这例患者,我们可以深入讨论一下脑血管搭桥的适用对象和技术。 1. 脑血管搭桥怎么做? 脑血管搭桥术是指将颅外的供血动脉与颅内的受血动脉,通过显微操作加以吻合。它有两种实现手段: 第一,和心脏冠状动脉搭桥一样,通过人为“架桥”的方法,将大隐静脉或者桡动脉作为移植血管,把颅外血管和颅内血管相连。这需要取移植血管。除了头部伤口外,还有其他另一处伤口。好处是有了移植血管,可以做高流量搭桥。 第二,直接将耳前的头皮颞浅动脉分支与颅内血管吻合,以重建血供。术后只有一个伤口。操作简单,创伤小,属于中低流量搭桥。这一方法应用最广泛。 2. 如何做好脑血管搭桥? 目前,能够开展脑血管搭桥术的医院并不多。主要原因在于,脑血管搭桥对显微操作技术要求高。脑部血管直径大多只有1-2毫米,且位置深。搭桥手术需要在手术专用显微镜下放大5-20倍,分离出头皮的颞浅动脉。然后如同在一根头发丝上,用显微剪刀,剪开一个鱼口。口子要和前面的颞浅动脉管口直径一致。随后,用10-0缝线加以缝合。这需要医生在专门的显微血管外科基地,反复练习才能实现。所以,从事脑血管搭桥的神经外科医师不仅要求有专业化的训练,更要求显微镜下手部持针稳,要有很强的耐心。 3. 实施脑血管搭桥术时,要注意哪些问题? 目前脑血管搭桥技术已经很成熟,医生应根据患者血管闭塞及脑缺血程度,选择不同流量的搭桥。 搭桥术前、术后的血流评估,有助于判断患者的预后。对于脑梗塞患者,医生在制定治疗策略时,首先要考虑时间窗问题,要急诊查脑血管造影,明确血管有无闭塞。一旦闭塞,发病后4.5小时内可以静脉溶栓,大血管闭塞在6小时内可以微创介入、手术急诊取栓。临床上往往很多病人错过6小时时间窗,就要等急性期过后,行脑血管搭桥术。脑血流灌注CT有助于评估脑缺血情况,在手术指征的把握上有重要的参考价值。 4. 以这例患者为例,术中医生担心什么? 术前患者肢体活动和语言功能虽有一定受损,但尚不严重,没有肢体偏瘫和失语,但脑血管闭塞引发脑缺血是客观存在的。因此,这类病人经脑血管搭桥后,获益最大。然而,对神经外科医生来说,压力也是最大的,必须保证患者现有的功能,避免因搭桥手术本身加重患者症状。 所以,手术中必须最大程度保护形成侧支循环的脑膜供血动脉,避免术中血压过低,引发低灌注会加重梗塞。搭桥时,对受体血管临时阻断时间,尽可能缩短在20分钟之内。 5. 脑血管搭桥术在治疗缺血性脑血管病方面,主要有哪些并发症? 脑血管搭桥术后最常见的并发症是吻合口漏血,导致颅内出血。直径1毫米的鱼口状吻合口,需要用10-0PROLENE线缝合6-8针。因为缝合不严密,可能引发出血。如果同时行颞肌贴敷和硬脑膜翻转,因为止血不严密,也可能出血。 其次是脑梗塞加重。主要原因在于术中麻醉控制血压过低,血管吻合技术不熟练,吻合时间较长,临时阻断血流后引发缺血。 为了避免这些并发症,医生应当追求最高的专业技术,接受正规培训,尽量缩短手术时间。同时,脑血管搭桥术应该由一个团队共同完成,包括神经外科、麻醉科、监护室医生协作,才能获得良好的效果。 6. 除了技术,还有哪些因素会影响手术实施? 传统观念认为,一旦发生血管闭塞,手术意义不大。且患者及家属对开颅手术充满恐惧。殊不知,若错过手术时机,本来可逆性的脑缺血区可能无法恢复血供。那日后可能发生更大面积的梗塞,大大增加致残率和致死率。
造影与脑血管造影的区别那些情况适合做脑血管造影做脑血管造影需要哪些准备脑血管造影的危害和禁忌脑血管造影的疑问和误区造影与脑血管造影的区别无论在门诊还是住院病房内,我们经常听到有人提及“造影”这个词。那么什么是造影呢?其实血管造影是成像的一种方法,往往通过体内注射造影剂的方式来观察病变的特点。血管造影有CT血管造影,磁共振血管造影以及脑血管造影之分。CT血管造影和磁共振血管造影是通过体内注射对比剂,在CT或磁共振检查下进行血管的检查。然而,医生提及的造影为脑血管造影,又称为脑血管数字减影造影,英文缩写成DSA。DSA现在已广泛用于临床的X线检查技术,它利用体内血管相通的原理,通过在大腿根部的股动脉或者手腕处的桡动脉为进入体内的血管点,在穿刺点放置一动脉鞘,然后进入各种微细的检查导管至相应血管,进行X线下观察血管病变的特征。脑血管造影被一直认为为脑血管疾病诊断的金标准,这句就是说用脑血管造影诊断具有较高的可信性。哪些情况适合做脑血管造影不是每个患者怀疑脑血管病变时,都需要脑血管造影,适合一定的条件行脑血管造影才最有特殊价值。主要分为以下几种情况:①颅内血管病变性质不明时,需要明确诊断或排除先关诊断时。如磁共振或CT提示可能存在血管狭窄、血管畸形、血管闭塞等疾病。②颅内血管疾病需要手术时。如发现颅内动脉瘤、血管夹层等病变,需要进一步治疗。③脑血管疾病治疗后的随访。如临床动脉瘤和血管狭窄经过治疗后,需要观察治疗后病变是治愈、稳定、进展或者复发等。做脑血管造影需要哪些准备虽然脑血管造影为微创操作,当时仍然需要入院检查,检查前需要了解肾脏功能、血凝及血小板等情况,还需要了解主要脏器情况,如心电图检查等。了解这些情况能够更好的做好并发症的预防和紧急情况的处置。由于脑血管造影从大腿根部进行穿刺,因此常需要剔除大腿根部的毛发。对于患有糖尿病的患者,如果服用二甲双胍,则需要停用,直到造影后48小时肾功能回复正常时,才可以继续服用。绝大部分患者脑血管造影在局麻下完成的,因此不需要禁食水,也就是说按照正常的饮食即刻,除非考虑可能需要后续治疗时才暂时禁食水。脑血管造影的危害及禁忌脑血管造影操作上相对简单,时间短,安全性较高,主要在局麻下完成,部分不能配合的情况可使用全麻,如儿童和昏迷患者。虽然脑血管造影创伤比较少,但仍然属于创伤性检查,本身这种检查也具有一定的危害和禁忌。这些情况在存在以下情况下需要慎重:①对造影剂有严重过敏的患者。造影剂过敏的发生率很低,为0.02-3%左右。在确实需要造影时,可联合使用激素预防过敏反应等。②严重肾功能不全的患者。轻度肾功能不全的患者如果需要检查时,需要限制造影剂使用剂量。③有严重出血倾向的患者。口服阿司匹林和其他抗血小板聚集的药物并限制脑血管造影。脑血管造影由于在X线操作,因此行脑血管造影可能面临X线辐射的危害,也有可能出现一些并发症。在穿刺部分穿刺动脉可能会出现大腿根部的血肿、血管夹层、血管闭塞、动脉静脉瘘或者下肢静脉血栓。使用造影剂造影时可出现头痛发热感,这种情况与造影剂造成颅内血管的扩张有关;造影剂本身也具有肾脏毒性反应,出现肾功能损害等情况,极少情况下可能出现造影性肾病,通过血液检查发现肌酐水平较术前升高了四分之一或者指标升高了0.5mg/dl;少部分患者在造影术后出现视物不清甚至一过性失明,这种情况往往由于造影剂对脑皮层的刺激,随着时间延长往往逐渐缓解或症状消失;部分患者可出现过敏反应,严重时可出现过敏性休克。部分患者在造影后可出现血管痉挛和损伤,时而可能出现斑块的脱落,从而术后出现短暂性脑缺血发作,表现出一过性肢体无力、言语不能等现象,或者脑梗等损害等。脑血管造影的疑问和误区目前CT、磁共振血管造影已经显示很清楚了,脑血管造影还有必要么?脑血管造影能够动态了解血管病变特征,避免对血管病变特征的夸张效应,能够真实反映病变特征;同时对于植入支架或其他金属材料后的血管病变,随访更加客观可靠;血管造影还可以动态了解其他血管对病变处的代偿情况,有无血管向病变处救援,可以根据这些救援血管的能力来制定下一步的治疗方案。最主要的是临床医生可根据脑血管造影的病变特征制定下一步的治疗方案和手术策略。只要做一个脑血管造影就可以了,其他检查是不是不需要了?脑血管造影只是从血管内的角度去观察血管病变特征。对于一些向血管外表现的疾病,脑血管造影就无法诊断,如血管外膜撕裂的夹层动脉瘤,再比如破裂后的动脉瘤,如果动脉瘤内存在血栓,而血栓又完全充满动脉瘤,那么简单通过脑血管造影可能会漏诊一些疾病。因此通过动脉复查脑血管造影和联合头颅CT及磁共振检查能够明显提高疾病的检出率。准备介入手术了,为什么还要行脑血管造影?脑血管造影治疗前的前奏,行介入手术需要先行脑血管造影。正如商场买东西,需要先进入商场才能购买东西一样,走进商场和买东西不是独立的。因此,同样脑血管造影在治疗前需要先行脑血管造影评估病变的特征,做到知己知彼,可以制定相应介入策略。这种脑血管造影检查,有时是分开的,即先行脑血管造影,方案制定和讨论后再后续行手术治疗。本文系李子付医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
慎重选择颅内蛛网膜囊肿的手术治疗 颅内蛛网膜囊肿是儿童很常见的良性病变,其发病率约占儿童颅内病变的1%,其中90%位于幕上,60%位于颅中窝(亦称为侧裂蛛网膜囊肿)[1-2]。由于其确切的发病机制及自然病史尚不完全明确,因此,目前尚没有蛛网膜囊肿的治疗指南。绝大多数蛛网膜囊肿是无症状而被偶然发现,少数囊肿可以进行性增大,表现为头痛、囊肿破裂出血、硬膜下积液、癫痫等。对于症状性蛛网膜囊肿的患者,公认应予手术治疗;而对于无症状者,是否给予预防性手术治疗,目前争议较大。 蛛网膜囊肿的自然病史 蛛网膜囊肿的确切自然病史并不明确,由于绝大多数患者是进行颅脑影像学检查而被发现的,因此长期的神经影像学观察有助于了解蛛网膜囊肿的自然病程。一项对11738例儿童连续11年的磁共振检查发现,蛛网膜囊肿的检出率为2.6%;在平均随诊观察3.5年的111例患儿中,蛛网膜囊肿体积增大者11例(9.9%),缩小者13例(11.7%),无变化者87例(78.4 %);其中低龄与囊肿增大密切相关,在首诊时所有≥4岁的患儿均无囊肿增大或出现新症状[1]。另一项对48417例成人连续12年的磁共振检查发现,蛛网膜囊肿的检出率为1.4%(661例),其中无症状者占94.7%,有症状者仅占5.3%(35例),有症状者中24例(3.6%)需要手术治疗[2]。虽然绝大多数蛛网膜囊肿无症状,但亦有少部分患者会出现自发性囊肿破裂或出血,严重时甚至危及生命,其发生比率为6%,直径≥5cm的蛛网膜囊肿更容易破裂。有文献证实,直径≥5cm的蛛网膜囊肿及近期有头部外伤是囊肿破裂或出血的危险因素[3]。 蛛网膜囊肿的手术指征 对于症状性蛛网膜囊肿应予以手术治疗,其指征包括: 囊肿导致的梗阻性脑积水; 颅内压增高; 与囊肿明确相关的癫痫; 局灶性神经功能障碍; 进行性增大的囊肿; 囊肿破裂导致的硬膜下积液或血肿。 而对无症状者,特别是直径≥5cm的蛛网膜囊肿是否应予预防性手术,目前还存在争议。 支持者认为,直径≥5cm的囊肿其破裂出血的风险较大,应给予积极的手术干预;反对者认为,较大囊肿的破裂风险比率仅为6%,即便破裂出血时再予以手术治疗也完全不影响患者的预后。 结合蛛网膜囊肿的自然病史,对于年龄≤4岁的无症状患者,尤其是婴幼儿,应半年复查1次神经影像(CT或MRI),如果囊肿进行性增大出现相应的症状者,应积极手术;如果囊肿增大但仍无症状者,直径>6cm者可以考虑手术,≤6cm者可继续观察。对于年龄>4岁的患者,其囊肿增大的可能性明显降低,可每年复查1次CT或MRI,对比囊肿有无变化,期间告诫患者避免剧烈运动、头部外伤等;一旦出现头痛、呕吐等症状应及时复查CT或MRI,证实囊肿破裂可行钻孔引流或开颅清除血肿。 手术方式 目前主要的手术方式有: 开颅囊壁切除或囊肿开窗手术; 内镜囊肿脑池造瘘术; 囊肿-腹腔分流术。 最近的一项Meta分析显示,术后5年这几种手术方式对患者的生活质量影响无明显差异[4]。 国际上对于蛛网膜囊肿的手术方式更多地采用开颅及内镜手术。2008年对国际上小儿神经外科中心(不含中国大陆)手术治疗的儿童侧裂蛛网膜囊肿的调查结果显示,66.6%的医生选择开颅囊肿开窗手术,28.8%选择内镜囊肿造瘘手术,只有3家(5%)小儿神经外科中心首选囊肿-腹腔分流手术。3种手术方式的疗效存在差异,其中开颅囊肿开窗术后囊肿的缩小率为92%,近全消失率为51%;内镜囊肿造瘘术后囊肿的缩小率为75%,近全消失率为39%;囊肿-腹腔分流术后囊肿的缩小率为100%,近全消失率为89%[5]。从囊肿消失率及缩小比率上看,囊肿-腹腔分流术效果最佳。但Shim等[6]报道,在19例行蛛网膜囊肿-腹腔分流术的患者中,术后出现分流管依赖的有8例,平均为术后6.1年,比例高达42%;而对其中11例囊肿完全消失的病例,尝试结扎分流管以便拔除分流管时,8例成功拔除。总体而言,国外小儿神经外科医生对于蛛网膜囊的治疗很少首选囊肿-腹腔分流手术。而近年采用内镜治疗的报道越来越多。 与国际上多数小儿神经外科医生的选择不同,国内很多医院因为没有神经内镜、开颅手术有一定的并发症或其他因素,对蛛网膜囊肿的治疗首选囊肿-腹腔分流术。囊肿-腹腔分流术由于具有操作简单、创伤小、囊肿消失率最高、术后疗效好、近期并发症低,且可以作为开颅手术及内镜手术的最终补救措施而被国内外广泛应用[7-8]。特别是近20年来,在国内会议交流及专业期刊的影响下,很多医院开展了囊肿-腹腔分流手术来治疗蛛网膜囊肿。近10年国内文献倡导采用低压普通分流管,可以很快达到囊肿明显缩小甚至消失,缩小或消失比率高达95%[9],远远高于开颅手术或内镜造瘘手术,影像学上及近期手术效果极佳。但随着应用时间的延长,囊肿-腹腔分流术的远期并发症逐渐显现,其中包括分流管的梗阻、断裂、良性颅内压增高、裂隙脑室综合征、分流管依赖综合征等,尤其是分流管依赖综合征更为严重,对患儿的威胁也最大[6,9-11]。由于目前文献报道的分流管依赖发生率较低[8-9],尚未引起足够的重视,很多基层医院依然在广泛地开展蛛网膜囊肿-腹腔分流术。但实际上分流管依赖的发生率正在逐渐增加,由早期报道的1%[7],增加为13%[9],近3年首都医科大学附属北京天坛医院治疗的囊肿-腹腔分流术后分流管依赖的患者越来越多(初步统计约为20%。少部分为该医早期手术的病例,大部分为外院近年手术后的病例)。国外有文献报道的分流管依赖比率甚至高达42%[6]。随着时间的延长,这一比率可能会继续增大。早期因为发生的比率极低,可以忽略分流管依赖的这一缺陷,但是随着时间的延长,高达13%~42%的比率已经成为囊肿-腹腔分流手术的致命缺陷。 出现囊肿-腹腔分流后分流管依赖的患儿表现为在囊肿基本消失后的半年至10余年(平均为6年),逐渐反复出现头痛、呕吐、眼胀,早期持续时间很短,每周间断发作,此后发作逐渐频繁,每日发作数次,每次持续时间从数分钟直至数小时,后期头痛剧烈,腰椎穿刺压力明显增高,眼底像显示视乳头水肿,CT及MRI显示裂隙样脑室。颅内压监测显示为持续高颅压,最高压力可达90~100mmHg[11]。此类患者基本为采用低压管分流治疗蛛网膜囊肿术后数年甚至达10年,神经影像往往已经看不到蛛网膜囊肿,患者多就诊于神经内科,常被误诊为“静脉窦闭塞”、“良性颅内压增高”等而延误治疗,个别患者甚至因为严重的颅内压增高、视乳头水肿而失明。 而对于囊肿-腹腔分流术后分流管依赖患者的治疗,目前极为棘手,其中裂隙样脑室行脑室腹腔分流手术极为困难,即便在大的神经外科中心可以在导航下行裂隙脑室-腹腔分流术,虽暂时可以解决问题,但后期再出现分流管梗阻症状依然会复发;腰大池腹腔分流远期出现小脑扁桃体下疝的比率极高。一旦裂隙样脑室腹腔分流管后期再次梗阻,腰大池腹腔分流出现了小脑扁桃体下疝,将再无有效的治疗措施,对于医生及患者而言都将是灾难性的。 综上所述,对于颅内蛛网膜囊肿的治疗应慎重,对无症状者以长期随诊观察为主,选择手术治疗应极为慎重;对有症状者应慎重选择手术方式,囊肿-腹腔分流手术虽然具有最好的囊肿缩小率及消失率,且具有简单、高效、并发症少的优点,但必须要正视其潜在分流管依赖的高风险;开颅囊肿开窗术及内镜囊肿造瘘术,尽管囊肿消失率及缩小率较低,但可避免远期的分流管依赖。
破裂性颅内动脉瘤治疗的哲学分析 2016-03-29 清风 天使汇App ? ? ? ? 相对于破裂性颅内动脉瘤这个专业疾病名称,公众更熟悉的是脑出血。只有脑出血时,事情才会变得紧急,并引起重视。 ? ? ? ? 脑出血,是一种常见病,包括轻型与重型,重型的后果有时却很残酷,非死即残,牢牢占据死亡率排行榜前三强。脑出血的原因很多,高血压是第一位,其次是颅内动脉瘤,出现脑出血的颅内动脉瘤,称为破裂性颅内动脉瘤。对于本病,大家最好不要犯上它,但它却要拼命追上你,比如斯大林(大脑中动脉瘤)、罗斯福(基底动脉瘤)、邱吉尔(前交通动脉瘤)、赵本山(前交通动脉瘤)等人,只是赵本山要比这些政治家们幸运些而矣。 ? ? ? ??炸弹在人的大脑中引爆,这是一种什么情况? ? ? ? ? 颅内动脉瘤常被人称为不定时炸弹,破裂性颅内动脉瘤就是指这颗炸弹已经在大脑中引爆了。这种状况就是脑出血了,动脉血从动脉破口喷涌而出,它可造成两种情况:脑内血肿和蛛网膜下腔出血。 ? ? ? ?脑内血肿,脑实质内血肿,更易发生在高血压脑出血和破裂性大脑中动脉瘤,血主要进入脑实质内,因为是在一个密闭的脑容积内,再加上凝血作用,出血在一定范围内会自行停止,形成一定体积的血肿,直接压迫脑组织,造成继发性脑损伤。根据出血速度、出血量大小、出血位置造成不同轻重的脑损伤,轻者可以治愈,重者可导致直接死亡,一般认为出血速度越快,出血量幕上30ml幕下10ml以上,功能区就提示预后不良,需要尽快干预。 ? ? ? ? 蛛网膜下腔出血是脑出血的另一种形式,出血就进入了蛛网膜下腔,而非脑实质,脑表现为红色的大脑或者愤怒的大脑,出血量却不好估计,因为蛛网膜下腔正常的结构是大脑血管主干结构(willis环),它对脑的损伤不是血肿直接压迫,而是出血造成的血管收缩反应(继发性脑血管痉挛),表现出脑缺血和脑梗塞性脑损伤。 ? ? ? ? 破裂性颅内动脉瘤最大风险是什么? ? ? ? ? 最大风险是出现动脉瘤再次破裂出血,因为动脉瘤存在破裂口,当前只是凝血块暂时堵住了破口,因此出血近期内再出血几率较大,而再次出血病死率高达60%~80%,幸存者亦多有残疾。出血的后果依旧是上述两种情况,对于再出血,第二次打击较第一次打击的后果要显著加重,其预后也更差。 ? ? ? ?动脉瘤性出血应该如何处理? ? ? ? ?破裂性颅内动脉瘤,从词义上看,它有两大关键词:破裂和颅内动脉瘤。我们又要分开,又要统一地谈。这是主要矛盾与次要矛盾的问题,处理上一定要注意轻重缓急。? ? ? ? ?动脉瘤性脑出血较高血压脑出血要更凶险,它直接是起源于willis环上主干动脉瘤上破裂。炸弹可能说明一种严重的后果(有点夸张),而更形象的说法应该是如江堤大坝出现缺口引发洪灾,也类似于我们房间里的水龙头坏了而跑水,或水龙头没有关好而漏水,那么首先面临的问题就是要去堵住江堤大坝的缺口,或处理好水龙头,堵住水龙头漏口缺口,之后再关心洪涝灾区的损害。 ? ? ? ?因此首先对动脉瘤本身进行处理,将漏口缺口堵住,控制出血,这是最关键的一步(解决主要矛盾),但这只是第一步,同时要控制血压,如洪水来临时要减少损失,对远处不重要的区域进行分流降低水位。当这个主要矛盾解决了之后,就要进入第二步(解决次要矛盾)。第二步是对脑内血肿和蛛网膜下腔出血进行处理,如对洪水发生后那些泛滥成灾流出来的水进行处理,因为这些水如果过大会继续对灾区的房屋和财产、农作物造成持续损害,比如地板及家里的防潮物品在水的浸泡下会变形损坏,庄稼在水的淹没下会出现过涝死,对应的是脑组织在血性脑脊液的刺激下,会出现脑血管痉挛,并引出缺血和水肿,造成神经功能障碍。引流手段(降低水位)主要指腰大池引流放出血性脑脊液或腰穿放液。同时为减少脑血管痉挛的损害,应用抗CVS药物来对抗。如果形成脑内血肿,脑内血肿除了直接占位效应之外,其分解产物多有细胞毒性,会继发损害脑组织,可以采用开颅血肿清除,目前更提倡的是立体定向精准置管引流,这样可以在对脑组织创伤很小的情况下,尽快地清除血肿,促进功能恢复。 ? ? ? ??颅内动脉瘤的处理方法? ? ? ? ? 颅内动脉瘤的处理是关键环节。处理的关键:将动脉瘤与正常血管完全隔离,达到防止再出血的目的。对颅内动脉瘤的处理目前主要有两种方法,开颅夹闭和介入治疗,二者各有利弊,各有千秋,互为补充。开颅手术,指从动脉瘤外部到达病变,最后夹闭瘤颈,将动脉瘤隔离在正常血管之外;介入治疗,最通用的方式是针对窄颈动脉瘤的GDC栓塞,对宽颈动脉瘤可用支架或球囊辅助等术式。当然,任何治疗都是双刃剑,我们有些或许能为患者带来近期获益,却无法保证患者的长远利益;有些对脑有保护作用,却可能伤害其它的器官或系统。 ? ? ? ? 有人说开颅夹闭和介入治疗就如站在拳击台上的两名对手,互为竞争对手;其实我更愿意看到的这是一个球队中的队友或者是上场队员与板凳队员的和谐关系,联合作战,互为补充。如果是互为补充的位置,复合手术则是另一种有前景的方法。它融合了两种术式的优点,同时又避免各自的不足,确保手术的安全有效。当然二者的发展速度也并不一样,前者就是一位老大哥,已经年近百年,却是一棵长青树,而且老树发新芽;而后者则正值青年,虽只有二十年的历史,却发展势头很猛;复合手术则刚刚新生,在看台一角静静观望学习,等待机遇到来一展身手。竞争与合作的完美统一,铸就医学的本质。 ? ? ? ? 颅内动脉瘤的处理原则是什么? ? ? ? ? 其实任何治疗都是双刃剑:有些或许能为患者带来近期获益,却无法保证患者的长远利益;有些对脑有保护作用,却可能伤害其它的器官或系统。因此对于颅内动脉瘤的处理,我们首先要建立一些通用原则。首先是血管重建性治疗优先,同时简单技术优先。血管重建性治疗优先指第一方案是进行血管重建,包括瘤颈夹闭和动脉瘤内栓塞,而次要考虑的才是闭塞性治疗,载瘤动脉的保护是优先选择,只有载瘤动脉的保护变得困难或者不可能时才会选择载瘤动脉的闭塞。因为血管重建是恢复一种生理现象,而闭塞血管则以牺牲血管为代价(至少血管代偿能力下降),是两者相权取其轻的结果。医学处理的另一个原则是:简单技术优先!因为简单技术,操作起来更加得心应手,同时统计分析表明简单技术的并发症也是最低的。 ? ? ? ? 颅内动脉瘤积极处理的风险有哪些? ? ? ? ? 以上两种积极处理方式,均存在一定的风险。其实任何治疗都是双刃剑:有些或许能为患者带来近期获益,却无法保证患者的长远利益;有些对脑有保护作用,却可能伤害其它的器官或系统。对破裂性颅内动脉瘤,积极处理犹如火线拆弹、第一时间对决口江堤进行封堵和补漏,风险可想而知。第一位风险,也是最重要的是术中破裂出血,在手术过程中,操作会对动脉瘤壁形成机械性的直接或间接刺激,可能会撕破这个破口,有时会出现严重后果;第二位风险就是出现继发性脑血管痉挛或脑梗塞,引起严重功能障碍;第三位风险是动脉瘤复发,瘤颈残留或不完全栓塞,最终在一定压力作用下形成复发,有些复发可能会再出血,但多数情况下在及时发现后行补充治疗,可以达到治愈的目的。矛盾在不同阶段有不同的重点,应分阶段分别对待。 ? ? ? ? 破裂性颅内动脉瘤的康复与治疗 ? ? ? ??破裂性颅内动脉瘤的康复与治疗是一体的,相互补充。 ? ? ? ?颅内动脉瘤破裂后脑出血后遗症非常常见,事实上几乎100%的脑实质出血患者都可能残留有后遗症。对于脑损伤后遗症,目前似乎还没有找到更好的办法,除了康复治疗之外,细胞治疗可能是另一条途径,在这里不讨论。康复实际上就是践行一个原则:用进废退!这条法则在生物界广泛流行。当你反复使用某项功能时,生物体会自然增强这种功能,包括从身体构造和生理机能上;因此当脑损伤后遗症出现时,通过合理的康复训练,会通过脑功能重塑和内在细胞功能活化等途径达到生理功能强化的目的。 ? ? ? ? 康复何时介入?康复强度多大最合理? 这是临床广泛争议的问题。目前康复强调要早期介入,越早越好,尽早下床训练,早期损伤后脑的可塑性是最强的;当然这里有隐患,因为康复对象是患者。康复训练应该在保证生命体征稳定情况下,尤其是保证血压平稳的情况下,尽早开展。康复强度应该是个体化的,应该是科学评估后制定出来的,采用循序渐进的方式,比如我们要跑马拉松,你从一个从来没有参加跑步活动的新手到一个长跑健将,应该有一个长期的计划才行,它决不是一蹶而就的。具体训练强度标准:不应出现心慌气短、头痛头晕等症状(安全第一),可以出现有点累,但不出现明显疲乏感觉为好(适度提高)。康复原则和康复训练任务先后秩序可以归纳如下:先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先“重”后“轻”、多管齐下、循序渐进。 ? ? ? ? 整体而言,医学,也是一门哲学!医学实践中离不开哲学的指导,有了哲学的指导会让医学实践更顺畅更快捷。
手术夹闭与血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的预后:短期和长期随访的随机与非随机试验的实际Meta分析 2017-11-02 杨晨、李秋平译 神经介入资讯 今天为大家分享的是来自复旦大学附属中山医院李秋平教授团队翻译、点评的《手术夹闭与血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的预后:短期和长期随访的随机与非随机试验的实际Meta分析 》,欢迎阅读。 正文 【Ref:Falk Delgado A, et al. J NeuroIntervent Surg 2017;9:264–277.doi:10.1136/neurintsurg-2016-012292 .】 颅内动脉瘤治疗可采用手术夹闭或血管内栓塞技术进行治疗,其主要原理是将动脉瘤排除在颅内循环系统之外,防止出血。有许多研究认为,血管内栓塞术在治疗破裂动脉瘤方面的疗效较手术夹闭效果更好,但由于缺乏具体证据,目前其普遍性仍受到质疑。本研究通过检索 PubMed、 Cochrane CentralRegister of Controlled Trials 和 Clinicaltrials.gov 数据库,检索评估动脉瘤治疗效果的研究。主要终点指标是“生活自理”(改良 Rankin 评分 0 ~ 2、格拉斯哥预后评分4~5或其它同等指标),次要终点为较差预后和死亡。基于各文献治疗组的预后差及死亡概率为分母的比值比(odds ratio, OR)及95% 置信区间(95%CI)计算预后差比率及死亡概率总ORs。异质性分析则是根据二变量分类资料的 MantelHaensazel 方法, 得到检验值Cochran Q(P <0.10,有统计学意义和 I2 值(该值> 50%为有意义)。P<0.05被视为具有统计学意义。总计检索了18802项研究,阅读了403篇文献的摘要和其中183篇文献的全文并纳入评估,其次对 150 篇文献作定性评估。所纳入研究总计包含了225772 例患者,其中包括117495例破裂动脉瘤患者以及108277 例未破裂动脉瘤患者。分析结果如下: 破裂动脉瘤 短期随访(<3个月)显示,血管内栓塞或外科手术夹闭后,功能恢复比例(mRS,0~2;GOS 4~5;或同等指标)的OR值为0.67(95%CI,0.57 ~0.79;OR<1表示栓塞效果更优)。其次,动脉瘤患者接受栓塞治疗的绝对风险相比夹闭治疗降低了9%(95%CI,5%~13%)。在整合所有类型的研究后,各治疗方法死亡率总体估计显示夹闭效果更优(OR=0.84; 95%CI,0.72~0.98),其绝对风险相对降低 1.72%(95%CI,1.31% ~2.4%)。 中期随访(3个月~1年)部分,在RCT 及观察性研究中,接受栓塞治疗患者实现功能恢复的比例均优于夹闭治疗后(RCT :OR=0.69; 95%CI,0.59~0.81,OR<1 表示栓塞效果更优)(观察性研究: OR=0.82;95%CI,0.71 ~0.97)。在整合所有类型的研究后,各治疗方法死亡率的总体估计显示栓塞效果更优(OR=0.80;95%CI, 0.68 ~ 0.94,图 1),绝对风险降低 5%(95%CI,2.91% ~ 7.17%)。综合分析RCT和观察性研究,动脉夹闭后出现不良结果的比例较高(OR=1.26; 95%CI,1.07~1.48,OR>1 表示夹闭的结果较差)。综合分析 RCT 和观察性研究的长期随访(> 1年)结果显示栓塞效果更优(OR=0.81;95%CI,0.71~ 0.93,图2),绝对风险降低 4.4%(95%CI, 1.30% ~7.51%)。两种治疗方法的死亡率无显著差异。 未破裂动脉瘤 短期随访(< 3个月)中,观察性研究死亡率的OR=0.88(95%CI,0.48 ~1.62)数据库记录研究所示,短期死亡率显示栓塞的效果更优(OR=1.74; 95%CI, 1.52 ~ 1.98),绝对风险降低 0.68%(95%CI, 0.55% ~0.82%)。 通过长期随访(> 1 年)显示,动脉夹闭后患者神经功能恢复的比例较高(OR=3.01; 95%CI, 1.14 ~7.99,OR>1表示夹闭效果更优),夹闭的绝对风险降低 2.63%(95%CI,0.46% ~4.80%)。手术夹闭和血管内栓塞后的长期死亡率分别为0.45(95%CI, 0.09 ~2.33;基于6项观察性研究)和0.96(95%CI, 0.78~1.18;基于2项数据库记录研究)。然而,该 5 项研究中的3项未报道基线参数,所以这些研究未被纳入敏感性分析,可能导致结果不够可靠。 本研究显示,随机对照试验中接受栓塞治疗的患者在所有随访时段内的结果均较优,随机和非随机研究的中期和长期随访结果的总体估计也支持这一观点。同时大型数据库的记录显示,接受栓塞治疗的颅内动脉瘤破裂患者获得良好神经功能恢复的比例较高,并且死亡率较低。随机研究和观察性研究的中、长期随访均未观察到显著异质性,研究中进行了总体估计,只要栓塞治疗在技术上可行,将可以推广到临床实践。 总体来说,这是关于破裂和未破裂颅内动脉瘤治疗方法最全面的Meta分析,包括了 RCT、观察性研究、和数据库记录研究,并分别分析了短期、中期和长期结果。此Meta 分析显示血管内栓塞后的功能恢复优于手术夹闭。 图 1 对具有独立结果的颅内动脉瘤患者经手术夹闭与血管内栓塞后的相关数据(中期随访 3 个月~ 1 年)进行 Meta 分析。森林图显示倾向选择栓塞治疗的患者的比例多于倾向选择手术夹闭 图 2 对具有独立结果的颅内动脉瘤患者经手术夹闭与血管内栓塞后的相关数据(长期随访 >1 年)进行 Meta 分析。森林图显示倾向选择栓塞治疗的患者相比于倾向于选择手术夹闭具有更高的比例 表 1 对破裂动脉瘤经手术夹闭与血管内栓塞治疗的相关数据进行 Meta 分析(短期、长期随访;预后良好, OR < 1 提示栓塞效果较优;预后不良, OR > 1 提示夹闭效果较优) 表 2 对未破裂动脉瘤经手术夹闭与血管内栓塞后的相关数据进行 Meta分析(短期、长期随访;预后良好,OR<1 提示栓塞效果较优;预后不良,OR>1提示夹闭效果较优) 专家点评 李秋平:复旦大学附属中山医院神经外科 颅内动脉瘤可通过手术夹闭或栓塞的方法将动脉瘤隔离在颅内动脉循环之外,防止出血。越来越多的神经外科医生及神经放射医师相信颅内动脉瘤栓塞较夹闭有优势,但缺乏相应证据。本篇文章是一篇Meta分析研究,文章总计检索到18802项研究,阅读了403篇文献的摘要和其中183篇文献的全文,作纳入评估。总计纳入150篇文献作定性评估。所纳研究总计225772例患者。包括117495例破裂动脉瘤患者(2918例患者来自RCT、 11303例患者来自观察性研究、103274例患者来自数据库记录研究);以及108277名未破裂动脉瘤患者(7487例患者来自RCT、100790例患者来自数据库记录研究)。这是目前破裂和未破裂颅内动脉瘤治疗研究最全面的Meta分析,包括了RCT、观察性研究和数据库记录研究,并分别分析了短期、中期和长期预后结果。该研究也是务实的Meta分析,选择生活自理、依赖性和死亡等对患者及其亲属更有意义的临床指标作为破裂动脉瘤的观察目标。此Meta分析显示无论是破裂还是未破裂动脉瘤,血管内栓塞后的功能恢复优于手术夹闭。 随着神经介入材料的日新月益的进步和发展,特别是今年(2016年)上海举办的WLNC大会上使用的各种新材料,如密网孔支架、WEB、p64血流导向装置等已经向我们展示神经介入在颅内动脉瘤治疗方面所具有的优势,除了需要“Bypass”治疗的特殊巨大颅内动脉瘤外,借助各种神经介入材料单一或联合治疗已经能够治疗大部分动脉瘤。但是栓塞治疗颅内动脉瘤仍然面临许多问题,如支架治疗后的再出血、血流导向装置治疗后血管的狭窄甚至闭塞、颅内动脉瘤栓塞后的复发和如何规范使用抗血小板药物等等。如何降低栓塞治疗的并发症率、复发率是目前需要进一步解决的问题。
颅内破裂动脉瘤,栓塞或夹闭?英国18年随访结果揭秘 2015-01-31 徐涛 神外资讯 【Ref: Molyneux AJ, et al. Lancet. 2014 Oct 28. pii:S01
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA),是局部脑组织血氧供应暂时中断时出现的一系列症状。与中风不同的是,TIA的症状不超过24小时,通常不会超过30分钟,而且会自行缓解。但是,任何一位TIA病人以后发生中风的危险性都非常高,因此,它是中风的预警信号,应该引起足够的重视。有些医生将TIA与中风的关系比喻成就象心绞痛与心肌梗死一样,这非常恰当。一旦发生TIA,必须立即去医院就诊。 TIA、中风的危险因素与冠心病非常相似,都包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖和家族史等。男性更为常见,是女性的3倍。在45岁以后,随着年龄的增长,TIA和中风的危险性也逐渐增加,在70岁和80岁这2个年龄段危险性最高。 脑的血液供应由2个独立的血管系统负责:颈动脉系统和椎-基底动脉系统。根据受损的血供系统和脑组织的不同,TIA的症状也有很大的区别。与颈动脉疾病有关的TIA症状包括:一侧视力丧失;一侧肢体笨拙或无力;言语障碍。与椎-基底系统有关的症状包括:双眼的视力障碍;眩晕;共济失调;复视;意识丧失或一过性遗忘。 TIA与中风的早期症状非常相似,只有通过临床检查或者随着时间的推移才能将两者区别开来。尽管TIA的症状能够自行恢复到完全正常,但却不能够忽视它。因为TIA病人再次发生TIA或发生中风的危险性非常高,大约半数的TIA患者在1年内发生中风,1/5在1月内会发生中风,所以一旦怀疑为TIA,就必须就诊,查找其中的病因,进行恰当的内科或外科治疗,以预防以后发生中风。 医生会在询问病史、体格检查和其他辅助检查的基础上,结合有无中风的危险因素来作出TIA的诊断。体格检查主要集中在心血管系统和神经系统。心血管系统的体检包括寻找心脏杂音、不规则的心律和是否存在颈动脉杂音,如果存在,提示可能存在颈动脉狭窄,后者导致了TIA的发生。神经系统检查主要集中在肌力(是否存在一侧肌肉无力)、言语能力、视野、动作的协调性和脑神经(那些控制脸部和颈部运动和感觉功能的神经)上。此外还需要进行心电图、胸部X光片和脑部扫描(CT或磁共振扫描)。通常也需要验血,但这对于诊断或排除TIA并没有多少帮助,主要是为了寻找可能存在的病因和指导进一步的治疗。其他还可能进行的检查包括心脏超声检查(检测是否存在心脏瓣膜病)、颈动脉多普勒超声检查(评估是否存在颈动脉狭窄)、磁共振血管造影或经颅多普勒超声(检测是否存在颅内动脉狭窄)。一旦确定为TIA,就需要寻找其病因和预防复发。 在排除没有脑出血后,可以服用一些稀释血液的药物,如阿司匹林或同类的药物;有的病人可能需要一些抗凝药物如华法林。如果发现存在颈动脉狭窄,可能需要进行颈动脉内膜切除术,来切除颈动脉内的动脉粥样硬化斑块。 对于没有发生过TIA的病人,预防的关键是消除其潜在的危险因素,或使其降至最低。如通过饮食、体育锻炼或药物治疗来控制高血压、糖尿病和高血脂;戒烟。对于发生过TIA的病人,预防应该集中在消除危险因素和其他可能导致卒中的病因。